Proyecto ESTHER en Guatemala

Propuesta de cooperación entre el Ministerio de Salud Pública y Asistencia de Guatemala y el Gobierno de España dentro del Proyecto "Red de Solidaridad Terapéutica Hospitalaria contra el SIDA" (ESTHER)

Durante el pasado mes de abril la Dra Maria Isabel de José Gómez, Dª Raquel Martín Jara y el Dr. José Maria Peña Sánchez del hospital Universitario la Paz, realizaron dentro del proyecto de la Red de Solidaridad Terapéutica Hospitalaria contra el Sida una primera visita exploratoria a Guatemala. Durante esta visita el equipo español en colaboración con sus colegas guatemaltecos llevaron a cabo una evaluación de la situación con respecto a:

• Conocimientos y practicas del personal sanitario con relación al manejo de pacientes infectados por VIH
• Características del sistema sanitario y condiciones de acceso a: Diagnóstico y seguimiento de la infección (equipamiento de laboratorio y material fungible necesario y disponible), profilaxis y tratamiento de las infecciones asociadas al VIH, acceso a antirretrovirales y seguimiento de los pacientes con VIH, y tratamiento para la prevención de la transmisión vertical (estimación de la cantidad de antirretrovirales necesarios y disponibles para evitar la transmisión vertical de la infección por VIH)

Tras esta visita se presento un informe que fue enviado a las personas que habían colaborado con la evaluación así como a las autoridades sanitarias de ambos países involucradas en el proyecto.

Las conclusiones de ese informe fueron:

1. El hospital Roosevelt dispone de un equipo de profesionales, tanto médicos como enfermeras con excelente nivel de formación técnica para la atención a los pacientes VIH y está actualmente atendiendo, dentro de sus posibilidades, un número importante de pacientes. Sin embargo carece de: a) protocolos de atención integral a adultos, b) una cobertura pediátrico-obstétrica y protocolos de atención integral a niños, c) coordinación para la formación de equipos multidisciplinarios (otras especialidades médicas y/o quirúrgicas)
2. El diagnóstico de la Infección VIH se efectúa mediante pruebas rápidas, con adecuada sensibilidad, pero no disponen de controles de linfocitos CD4 ni de viremia plasmática. Las pruebas diagnósticas solo se solicitan por sospecha clínica lo que se traduce en que no hay diagnóstico precoz. Igualmente las técnicas de laboratorio para el diagnóstico de infecciones oportunistas muestran ciertas carencias.
3. La confirmación del diagnóstico por otro método de los internacionalmente aceptados corre a cargo del paciente. Igualmente el cribaje a petición propia debe ser pagado.
4. No se realiza estudio rutinario a las embarazadas ni siquiera a las de alto riesgo, por ello y por el frecuente abandono del seguimiento, se desconoce el riesgo de transmisión vertical
5. El hospital no dispone de medicación antirretroviral, los pocos casos que están recibiendo tratamiento antiretroviral tienen que cambiar la medicación, en ocasiones, por desabastecimientos. Respecto a los fármacos para las profilaxis y tratamiento de algunas infecciones oportunistas no disponen de ganciclovir, pero sí de antituberculosos, anfotericina B y cotrimoxazol. No se tratan los tumores asociados. Los tratamientos durante el ingreso son gratuitos pero la continuación de las profilaxis primarias o secundarias orales ambulantes suponen un desembolso para el paciente pues solo son subvencionadas en parte.
6. El material para las extracciones de muestras sanguíneas no es el más adecuado, no disponen, en cantidad suficiente, de guantes, contenedores, ni otras medidas para la protección del personal sanitario, siendo el procesamiento de los residuos de riesgo biológico inadecuado.
7. Por diversas razones culturales, económicas y geográficas hay muchas pérdidas en el seguimiento de los infectados.

Las principales recomendaciones para la colaboración fueron:

1. Procurar la formación de equipos multidisciplinarios estructurados (incluyendo pediatras y obstetras) para la atención del paciente con infección VIH
2. Elaboración de protocolos de atención integral y seguimiento para pacientes infectados con VIH
3. Dotar al hospital de la infraestructura equipamiento y material necesario para el diagnostico de infección por VIH, cuantificación de carga viral y linfocitos así como para el diagnóstico de las infecciones oportunistas
4. Cuantificar las necesidades de medicación antirretroviral y de las infecciones oportunistas tras el análisis de los pacientes controlados actualmente y las previsiones según el ritmo de nuevos diagnósticos
5. Proporcionar el material adecuado para la eliminación de residuos biológicos
6. Puesto que en el Hospital Roosevelt no se atienden niños deberían incluirse en el proyecto otro centro en el que se traten niños con el fin de realizar un programa de intercambio en el que se incluya a todos los pacientes con VIH

Propuesta de trabajo del proyecto de cooperación 

A partir de este informe el equipo del Hospital Universitario la Paz de Madrid en colaboración con la Secretaría del Plan Nacional del Sida propone el siguiente protocolo de trabajo para llevar a cabo el proyecto de cooperación:

Objetivo general

Mejorar la atención sanitaria y terapéutica a los pacientes de VIH/sida de Guatemala aportando experiencias y conocimientos técnicos en el manejo de los pacientes VIH/sida contribuir a la dotación del equipo necesario para pruebas diagnósticas para poder llevar a cabo una atención sanitaria y terapéutica adecuada a los actuales estándares de calidad dentro del programa de la Red de Solidaridad Hospitalaria contra el SIDA 

Objetivos específicos

1. Identificar estructuras de salud susceptibles de mejorar sus competencias y equipamiento para facilitar el acceso a la prevención de la infección por VIH y a los tratamientos de personas que viven con el VIH/sida (diagnóstico, atención, y prevención de la transmisión vertical en mujeres embarazadas). Estas estructuras incluyen servicios médicos, ONGs y otros organismos implicados en el terreno.
2. Formar al personal sanitario local en lo referente al diagnóstico y al tratamiento integral (médico, preventivo, psicológico y social) de los pacientes infectados con VIH.
3. Facilitar el acceso a la determinación de parámetros biológicos necesarios para el diagnóstico de la infección por VIH y la instauración o seguimiento del tratamiento con antirretrovirales. Procurar la mayor cobertura posible de diagnóstico y prevención de la transmisión vertical en mujeres embarazadas que acuden a los hospitales participantes

Participantes

España:

• Hospital Universitario la Paz
• Comunidad Autónoma de Madrid
• Secretaria del Plan Nacional del Sida (Ministerio de Sanidad y Consumo)
• Agencia Española de Cooperación Internacional (Ministerio de Asuntos Exteriores)

Guatemala:

• Hospital Roosvelt
• Se sugiere incluir además a la Clínica Familiar Luis Ángel García ya que el hospital Roosvelt no incluye pacientes pediátricos
• Ministerio de Salud Pública y Asistencia
• OPS/ONUSIDA Guatemala

Actividades

1. Acuerdo sobre la propuesta de trabajo de las autoridades sanitarias. En este acuerdo se llegara a un consenso y aprobación y se detallarán los compromisos por ambas partes (ver mas adelante)
2. Visita del equipo responsable del proyecto de los hospitales guatemaltecos al hospital Universitario la Paz hermanado. Este equipo estará formado por tres personas. Durante esta visita organizada el equipo será recibido por los diferentes servicios del hospital y atenderá a seminarios organizados con el fin de que reúnan toda la información necesaria para confeccionar lo que será su protocolo de manejo integral del paciente VIH. Para la elaboración de dicho protocolo contaran con el asesoramiento de los clínicos y del personal de enfermería del hospital español hermanado. El protocolo deberá contener indicadores básicos de evaluación capaces de medir a medio plazo el impacto y los beneficios del proyecto.
3. Consideración por parte del hospital español de la posibilidad de contribuir al proyecto mediante la donación de equipamiento a los hospitales hermanados o asesorar en la adquisición del equipamiento adecuado. 
4. Cursillo de formación. Antes de iniciar la puesta en marcha del protocolo de manejo integral del paciente VIH, un equipo de expertos españoles se desplazaran a Guatemala para facilitar un cursillo de formación de 2 semanas de duración al personal sanitario del hospital que esté involucrado en la atención al paciente con VIH/SIDA
5. Puesta en marcha del protocolo de manejo integral del paciente VIH en los hospitales guatemaltecos y del sistema de monitorización y evaluación
6. Visita del equipo evaluador (AECI y Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida) para valorar el impacto y contribuir a la mejora o a la resolución de posibles dificultades

Cronograma

Compromisos que habrán de asumirse por parte de todas las instituciones comprometidas:

Ministerio de Agencia Española de Cooperación Internacional:

• Destinar los presupuestos necesarios para hacer frente a los traslados dietas y manutención de profesionales a razón de 1 traslado de 3 personas de Guatemala a Madrid durante 3 semanas, 2 traslados de 3 personas de Madrid a Guatemala durante 2 semanas y 1 traslado de 2 personas de Madrid a Guatemala durante 1 semana.

Ministerio de Sanidad y Consumo - Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida

• Coordinar el conjunto del proyecto a nivel del Estado y con los programas nacionales de VIH/sida latinoamericanos.
• Asesorar y contribuir en la elaboración de protocolos de manejo integral del VIH/sida
• Consensuar y coordinar con las autoridades de la Comunidad Autónoma de Madrid el plan de trabajo.
• Celebración de un taller en Guatemala para clínicos de todos los hospitales donde se atienden pacientes VIH, con la finalidad de dar a conocer el proyecto, socializar los conocimientos y extender los protocolos desarrollados a nivel nacional. Este taller se celebrará aprovechando uno de los desplazamientos del equipo español.

Comunidad Autónoma de Madrid

• Recepción y acreditación de los profesionales guatemaltecos
• Acreditación para acceso a documentación y bibliotecas
• Asesoramiento en cuantas necesidades puedan surgir para la elaboración del protocolo de manejo integral en Guatemala.
• Organización del calendario de trabajo según plan de trabajo, en colaboración con las autoridades del hospital Universitario la Paz.

Hospital Universitario la Paz

• Recepción y acreditación de los profesionales guatemaltecos
• Acreditación para acceso a documentación y bibliotecas
• Acceso a comedor opcional.
• Disponibilidad de despacho y material necesario de oficina (Internet, fotocopias, etc.)
• Acceso y disponibilidad de los profesionales previstos para la formación y actualización de conocimientos de los médicos guatemaltecos.
• Analizar en función de su disponibilidad, la posibilidad de enviar al hospital Roosevelt o a la Clínica Familiar Luis Ángel García equipamiento para la determinación de CD4 y de carga viral, así como otros autoanalizadores de bioquímica o de hematología.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia de Guatemala

• Disponibilidad permanente de reactivos para el screening y el diagnóstico de la infección VIH (Elisa y WB o técnicas tipo IFI para confirmación)
• Disponibilidad de una sala de aislamiento para enfermos con tuberculosis (al menos una habitación con dos camas de hospitalización)
• Llevar a cabo intervenciones destinadas a promocionar la prueba del VIH en la población, en especial entre embarazadas durante su primer trimestre y poblaciones con alto riesgo de infección (prostitución, personas que consultan por ITS, hombres que tienen sexo con otros hombres)
• Habilitar una consulta o centro donde pueda accederse al test de VIH de forma anónima y gratuita en la ciudad de Guatemala
• Garantizar el acceso a la determinación de CD4 en pacientes con HIV
• Celebración de un taller en la ciudad de Guatemala para clínicos de todos los hospitales donde se atienden pacientes VIH, con la finalidad de dar a conocer el proyecto, socializar los conocimientos y extender los protocolos desarrollados a nivel nacional. Este taller se celebrará aprovechando uno de los desplazamientos del equipo español
• Disponibilidad permanente de los siguientes fármacos de primera línea:
  • Septrim
  • Isoniazida
  • Pirazinamida
  • Rifampicina
  • Sulfadiacina
  • Amfotericina B
  • Ganciclovir(¿?)