El control estricto de glucemia puede reducir el riesgo de septicemia aunque aumenta el de hipoglucemia en pacientes críticos

La literatura científica evaluada en una revisión sistemática no muestra ningún efecto sobre la mortalidad a corto plazo

Los resultados de un ensayo clínico que mostró una reducción de un tercio de la mortalidad en los pacientes quirúrgicos que recibían un control estricto de glucemia, provocó la extensión de esta práctica para todo tipo de pacientes críticos. Sin embargo, estudios posteriores con pacientes críticos médicos no mostraron este efecto, sugiriendo un aumento en el riesgo de hipoglucemia. Una reciente revisión de calidad (JAMA2008;300(8):933-44.) muestra que, en pacientes críticos, el control estricto de glucemia no tiene un buen balance entre beneficios y riesgos, puesto que si bien reduce el riesgo de septicemia, no tiene efectos sobre la mortalidad al compararlo con el abordaje rutinario y confirma el aumento del riesgo de hipoglucemia.

A partir de una búsqueda exhaustiva sin restricciones hasta junio de 2008, se identificaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan el control estricto de glucemia (nivel de glucemia <150mg/dl obtenido a partir de infusiones de insulina) con los cuidados rutinarios en pacientes críticos adultos. Los estudios debían ofrecer datos sobre mortalidad a corto plazo (<30 días), septicemia o hipoglucemias. Se excluyeron los estudios en los que el control se realizó exclusivamente en un proceso quirúrgico o aquellos que no ofrecían suficiente información para valorar su metodología o resultados. Los resultados de los ensayos incluidos se combinaron a partir de un modelo de efectos aleatorios y se comprobó el posible efecto de la heterogeneidad y el riesgo del sesgo de publicación a partir de varios análisis de sensibilidad. La calidad de los estudios se valoró a partir de la escala de Jadad y fue moderada en términos generales principalmente porque los estudios fueron abiertos.

La revisión incluyó 29 ensayos clínicos aleatorizados, que correspondieron a 8.432 pacientes de entre 46 y 75 años que variaron en sus características, y con un seguimiento superior al 80% en la mayoría de los casos. Los resultados de estos estudios mostraron que el control estricto de glucemia no tiene ningún efecto sobre la mortalidad a corto plazo al compararlo con el cuidado rutinario (calidad de la evidencia alta; 27 ensayos; 8.315 pacientes, RR=0,93; IC 95% de 0,85 a 1,03). Los autores destacaron que aunque la intervención de interés reduce el riesgo de septicemia (calidad de la evidencia alta; 9 ensayos; 3916 pacientes, RR=0,76; IC 95% de 0,59 a 0,97), aumenta de manera muy considerable el riesgo de hipoglucemia (calidad de la evidencia alta; 15 ensayos; 6.613 pacientes, RR=5,13; IC 95% de 4,09 a 6,43). Este resultado se traduce en el hecho de que se producirían 3 casos de hipoglucemia por cada septicemia evitada, ofreciendo un balance entre beneficio y riesgo desfavorable, teniendo en cuenta que la definición de septicemia es muy amplia y podía incluir pacientes con un riesgo bajo de muerte.