Apolipoproteínas para predecir el riesgo cardiovascular

Un estudio publicado en The Lancet muestra que los niveles de apolipoproteínas son mejores indicadores de riesgo cardiovascular que el nivel de colesterol. ¿Deberíamos sustituir la medición del colesterol por la de apolipoproteínas para predecir mejor el riesgo cardiovascular?

Se ha debatido extensamente si las mediciones de apolipoproteínas son mejores que las lipoproteínas para predecir el riesgo cardiovascular. Los datos del estudio INTERHEART, publicados recientemente en The Lancet (2008; 372(9634):224-33), avalan enérgicamente un mayor uso de la relación ApoB/A1, pero dada la magnitud del cambio que implicaría en la práctica clínica mundial, los posibles datos deben corroborarse con estudios prospectivos libres de los sesgos propios de los estudios caso-control.

El INTERHEART es un amplio estudio caso-control internacional (52 países) diseñado para determinar la asociación entre factores de riesgo y el primer infarto agudo de miocardio (IAM) en diferentes regiones geográficas, etnias, sexos y edades.

Para explorar el mejor predictor lipídico se incluyeron 9.345 pacientes con IAM y 12.120 controles, apareados por sexo y edad, reclutados en ámbitos hospitalarios y comunitarios¹. Los investigadores descubrieron que la relación apolipoproteínas B/A1 (ApoB/A1) superaba cualquier otra medida lipídica. El riesgo atribuible poblacional fue de un 54% para ApoB/A1 comparado con un 37% para la mejor medida lipídica convencional (LDL-colesterol/HDL-colesterol, p<0,0001). Los análisis de subgrupo, posibles por su gran tamaño muestral, evidenciaron la superioridad de la relación ApoB/A1 en todos los grupos étnicos, sexo y edades. El ultimo subgrupo es particularmente importante por la pérdida del poder predictivo que experimentan las otras medidas lipídicas².

Precedentes

El estudio prospectivo más grande hasta la fecha es el estudio AMORIS con más de 175.000 participantes de un programa de salud en Estocolmo (Suecia) seguidos durante cinco años^3,4. Con más de 1000 muertes por IAM y similar cantidad por accidente cerebrovascular, también determinó que la relación ApoB/A1 era mejor que las mediciones convencionales. Estos datos refuerzan las conclusiones del INTERHEART, pero los únicos factores de riesgo medidos, de manera no estándar, fueron los marcadores lipídicos.

Además de un mejor sustento fisiopatológico de la relación ApoB/A1, su reducción se asocia mejor con la reducción de eventos por el tratamiento con estatinas⁵, pero estudios más pequeños mostraron resultados divergentes. En el Framingham Off spring Study⁶ , la ApoB fue mejor marcador de riesgo que el colesterol total o colesterol-LDL, el colesterol-HDL mejor que la ApoA1, mientras que los índices no mostraron diferencias.

Las Apolipoproteínas pueden ser medidas de manera normalizada y automática a un coste cercano al de los lípidos tradicionales y sin necesidad de ayuno. Aunque el uso de apolipoproteínas en la práctica clínica mejoraría la predicción del riesgo, hay que reconocer que los médicos y pacientes han tardado décadas en aprender a medir y tratar las dislipidemias. Aunque no imposible, demandaría un gran esfuerzo educativo sustituir las mediciones lipídicas tradicionales por las posiblemente mejores apolipoproteínas, justificándose evaluar el costo-efectividad incremental del cambio.