Impacto

Boletín clínico, sanitario y social al servicio del Sistema Nacional de Salud

Español Vol.1 nº6 Julio 2008

 

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Centro Cochrane Iberoamericano

(ubicado en el Hospital de Sant Pau)

Impacto

English Vol.1 nº6 July 2008


Actualidad

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El tratamiento glucémico intensificado reduce la microangiopatía pero no la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Los estudios ACCORD y ADVANCE sobre el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 presentan algunos resultados contradictorios. ¿Cuál es el objetivo el objetivo del control glucémico intensivo?

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la enfermedad cardiovascular o macroangiopatía es un problema sanitario de primera magnitud, por la elevada frecuencia tanto de la DM2 como de esta complicación. ¿Qué podemos hacer para prevenirla? El abordaje multifactorial de los diferentes factores de riesgo cardiovascular es beneficioso en términos de macroangiopatía1,2 y, si bien su incidencia está relacionada con el control glucémico 3, los beneficios de un tratamiento glucémico intensivo sobre este aspecto no son concluyentes 4. Actualmente se recomienda que el objetivo de hemoglobina glicada se sitúe en <7%5.

Por ello, la publicación reciente de dos artículos sobre el tema en el mismo número del New England Journal of Medicine 6,7 es especialmente bienvenida y sus resultados aparentemente contradictorios, especialmente preocupantes. Así, el estudio ACCORD concluye que la intensificación del control glucémico (hemoglobina glicada <6.0%) no consigue reducir los eventos cardiovasculares y aumenta la mortalidad, mientras que el estudio ADVANCE concluye que la intensificación del control glucémico (hemoglobina glicada =<6.5%) reduce el riesgo de un indicador compuesto de macro y microangiopatía.

Diferencias en los estudios

Los estudios difieren en varias características: en el estudio ACCORD se utiliza con mayor frecuencia insulina y glitazonas 8 y el grupo intensificado alcanza el objetivo glucémico con mayor rapidez y presenta más episodios de hipoglucemia grave y una ganancia ponderal superior. Es posible que alguno de estos factores o una combinación de los mismos justifiquen las diferencias en los resultados.

Resultados en común

No debemos pasar por alto los resultados que los dos estudios tienen en común:

1) la frecuencia de eventos cardiovasculares en las dos ramas de tratamiento es inferior a la esperada (claramente alentador)

2) un tratamiento glucémico intensificado por un período de 3-5 años NO reduce la morbimortalidad cardiovascular (no se demuestra la hipótesis de partida).

¿Cómo se traducen estos hallazgos al tratamiento del paciente con DM2? No hay base para recomendar de forma genérica un cambio del objetivo de hemoglobina glicada y lo que se esperará de un buen control glucémico es mantener a raya las complicaciones microangiopáticas, sin esperar beneficios adicionales en la prevención de la enfermedad macrovascular

Artículos de referencia:

1. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93.

2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.BMJ 2000;321:405-12.

3. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31.

4. Goff DC, Gernstein HC, Ginsberg HN et al. Prevention of cardiovascular disease in persons with type 2 diabetes mellitus: current knowledge and rationale for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol 2007; 99: 4i-20i.

5. Standards of medical care in diabetes — 2008. Diabetes Care 2008;31:Suppl 1:S12-S54.

6. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.N Engl J Med 2008;358:2545-59.

7. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.N Engl J Med 2008;358:2560-72.

8. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-71.

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