Los betabloqueantes en la cirugía no cardiaca: más riesgos que beneficios

Los resultados del mayor ensayo llevado a cabo hasta la fecha en medicina perioperatoria, publicados recientemente en The Lancet, muestran que los betabloqueantes utilizados en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca presentan más riesgos que beneficios

El estudio POISE (The Lancet 2008; 371:1839-1847) muestra que los betabloqueantes aumentan significativamente el riesgo de muerte y de infarto cerebral, a pesar de que reducen de manera importante el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio.

Cada vez hay más datos que señalan que, a pesar de lo que se pueda pensar, existe un riesgo importante de sufrir una complicación vascular (infarto de miocardio, infarto cerebral, parada cardiaca e incluso muerte) al ser sometidos a cirugía no cardiaca. Estas complicaciones perioperatorias frecuentemente complican la cirugía ocasionando una mortalidad, morbilidad y costos significativos. Por otro lado, los infartos de miocardio perioperatorios son a menudo asintomáticos debido a múltiples razones (analgesia, intubación o por no estar en la lista de sospecha diagnóstica achacándose los síntomas a otras causas en principio más habituales). Desafortunadamente, actualmente no existen intervenciones eficaces para disminuir este riesgo de sufrir un episodio cardiovascular y la investigación hasta el momento ha sido escasa.

En concreto, la utilidad de los betabloqueantes era un tema controvertido. Los estudios previos disponibles eran de pequeño tamaño y una revisión sistemática (BMJ 2001;323(7323):1218-22) apuntaba que estos fármacos podrían proporcionar una protección frente a las complicaciones vasculares (a pesar de que conllevaban un mayor número de bradicardias e hipotensiones). No obstante, para poder obtener estimaciones más realistas y plausibles era necesario el desarrollo de un estudio que proporcionara un adecuado poder estadístico.

Menor riesgo de infarto de miocardio pero a un precio excesivo

Debido a esto se puso en marcha un ensayo clínico que evalúa, a corto y largo plazo, la eficacia de los betabloqueantes en pacientes con moderado a alto riesgo vascular sometidos a cirugía no cardiaca. El estudio (POISE), promovido desde la Universidad de McMaster (Canadá) y en el cual participan 190 hospitales de 23 países diferentes, asignó al azar a más de 8.000 pacientes a recibir un betabloqueante o un placebo. Siete hospitales españoles colaboran en el estudio, aportando un total de 200 pacientes reclutados. El seguimiento de los pacientes se planeó a los 30 días y al año. Recientemente, los datos a los 30 días han sido publicados en The Lancet mostrando resultados inesperados. El estudio POISE no solo no confirma los resultados de la revisión sino que muestra que, a pesar de que los betabloqueantes reducen de manera importante el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio, aumentan significativamente el riesgo de muerte y de infarto cerebral.

Este es un buen ejemplo de lo crucial que resulta llevar a cabo estudios suficientemente grandes como para obtener conclusiones sólidas y que en ocasiones contradicen la práctica clínica habitual establecida a partir de estudios pequeños o con limitaciones metodológicas. En esta ocasión, a pesar de que el beneficio es importante en términos de infartos de miocardio evitados, la inmensa mayoría de los pacientes no optaría por los betabloqueantes.