El sistema GRADE, un nuevo referente en la formulación de recomendaciones en salud

Recientemente el British Medical Journal ha publicado una serie de artículos sobre una novedosa propuesta para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones. Dicha propuesta tiene como objetivo ser un referente que supere las limitaciones de sistemas previos y que unifique la sistemática de la formulación de recomendaciones en salud

Desde hace ya más de dos décadas las instituciones y organizaciones sanitarias formulan recomendaciones. Desde entonces un gran número de propuestas o sistemas heterogéneos han sido publicados dificultando la comprensión por parte de los profesionales, la comunicación entre ellos y el análisis crítico de las recomendaciones.

Debido a esta problemática se constituyó hace algo más de cinco años un grupo de trabajo de metodólogos y clínicos con el objetivo de elaborar una propuesta común que fuera ampliamente adoptada para la formulación de las recomendaciones. Muchos de los miembros del grupo forman parte de instituciones que tienen sus propios sistemas para la formulación de recomendaciones como son NICE, SIGN o la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) las cuales tienen un especial interés en unificar la heterogeneidad de propuestas existentes. El grupo tiene una web, tanto en inglés como en castellano, con sus principales publicaciones e información relacionada con la propuesta: http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/index.htm.

Inicialmente los sistemas estaban basados principalmente en el diseño de los estudios y no necesariamente en otros aspectos muy importantes como la ejecución de los mismos. Asimismo, la fuerza de las recomendaciones se fundamentaba igualmente en el diseño, sin considerar aspectos tan importantes como el balance entre los beneficios y los riesgos, los costes o los valores y preferencias de los pacientes. El sistema GRADE incluye todos estos aspectos de manera estructurada y explícita, lo cual no impide que todavía sea necesario ponderar y tomar decisiones complejas al formular las recomendaciones. La diferencia es que el proceso se hace más transparente y sistemático.

Actualmente cada vez son más las instituciones (OMS, Colaboración Cochrane, NICE), sociedades (American College of Physicians, Asociación Española de Gastroenterología) o publicaciones (Clinical Evidence, UptoDate) que están utilizando o pilotando este emergente sistema. En nuestro entorno, GRADE está siendo pilotado y utilizado dentro del Programa de Elaboración de GPC de GuíaSalud el cual dispone de una metodología de referencia para la elaboración de guías en nuestro Sistema Nacional de Salud (Impacto, Vol. 1, nº 1, Febrero 2008).

Los artículos constan de una versión larga en HTML y una más sintética disponible en pdf. Esta serie está accesible gratuitamente a partir de la web de la revista o de la web del grupo de trabajo GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/). En el manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica de la Agencia de Calidad (Ministerio de Sanidad) se incluye un capítulo sobre el mismo. Finalmente, se ha creado un software de acceso libre (GRADEpro) para facilitar la aplicación del sistema GRADE a la elaboración de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.