No retire la medicación a los ancianos hipertensos

Puede elevarse la tensión arterial y aumentar el riesgo de morir, como ha ocurrido en un estudio publicado en el NEJM que pretendía verificar el efecto del tratamiento hipotensor en ancianos hipertensos

Esto es lo que ha ocurrido en el grupo de control con placebo, en sujetos previamente hipertensos y, en tratamiento, que tuvieron el infortunio de caer en dicho grupo. En realidad esta es la interpretación inversa, pero más aleccionadora, del estudio (1;358(18):1887-98).

Se planteó el ensayo por la incertidumbre que estudios previos venían manteniendo sobre la efectividad de esta intervención en personas mayores de 80 años. Existían también dudas de los efectos adversos sobre la morbimortalidad de los fármacos empleados.

El diseño consistió en un ensayo clínico aleatorizado y controlado en el que se invitó a participar a ancianos (83 años de media) hipertensos, la mayoría en tratamiento, con sistólica promedio por encima de 170 mmHg pero con diastólica bastante bien conservada, de 90 mmHg.

Participaron en el estudio 1933 sujetos en el grupo intervención y 1900 en el grupo control. El seguimiento medio fue de 1,8 años. La intervención consistió en un diurético (indapamida) reforzado con un agente inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (perindopril) cuando no se alcanzaba el grado de control suficiente.

El estudio se interrumpió a los dos años al comprobar el comité de seguimiento la disminución de eventos en el grupo tratado con medicamentos. El número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar un ictus en dos años es de 100. Para evitar una muerte por cualquier causa el NNT es 18. Se redujeron también las muertes por causa cardiovascular y por insuficiencia cardiaca. Las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica disminuyeron 30 y 13 mmHg respectivamente en el grupo de intervención, el doble que en el grupo de control.

No se observaron más alteraciones metabólicas ni electrolíticas en el grupo con medicación activa. Hubo más efectos adversos en el grupo de placebo (la definición de efecto adverso produce este tipo de situaciones al considerar como tal cualquier suceso no deseado). Otra cosa es que estos efectos adversos se deban al estudio o intervención.

El control en el grupo de intervención no supero el 50% (si por control se entiende alcanzar cifras menores de 160 /80 mmHg, que puede ser todo un logro). La mayoría de la guías señalan esas cifras como idóneas. Sin embargo el grueso del efecto protector y preventivo se consigue por encima de 90 mmHg por lo que queda pendiente un estudio coste–oportunidad de dichas valores tensionales.

A pesar de estas limitaciones, y por extrapolación con otros escenarios, parece que el esfuerzo de tratar a los pacientes merece la pena, dados los episodios de ictus y muertes que podrían evitarse. Retirar la medicación en uso para iniciar un estudio controlado con placebo debería tener una justificación razonada.