Aprotinina para el sangrado quirúrgico: un nuevo mito que se viene abajo.

Varios estudios recientes publicados en el NEJM confirman las sospechas de que la aprotinina aumenta el riesgo de mortalidad en los pacientes quirúrgicos.

La aprotinina es un agente hemostático comercializado en España durante más de 10 años. Su principal indicación es la prevención del sangrado quirúrgico y, en consecuencia, la reducción de transfusiones en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, o que presentan un riesgo elevado de sangrado o de transfusión. Aunque existen otras alternativas terapéuticas mucho más económicas que la aprotinina, como son el ácido aminocaprócio y el ácido tranexámico, el uso de aprotinina ha ido ganando terreno progresivamente (se estima que sólo en el 2006 unos 200.000 pacientes sometidos a cirugía cardíaca recibieron este fármaco en todo el mundo).

Varias revisiones sistemáticas con metanálisis publicadas hasta el 2005 habían demostrado la eficacia de la aprotinina. Por ejemplo, una revisión Cochrane publicada el año 1999 identificó 61 ensayos clínicos (7.027 pacientes) que comparaban aprotinina frente a placebo (51 estudios) o frente a otros antifibrinolíticos (10 estudios). Globalmente, el uso de aprotinina redujo significativamente la tasa de transfusiones, el volumen de sangre transfundida por paciente y la tasa de reoperaciones, aunque no la mortalidad, en comparación con placebo.

No obstante, nuevos datos publicados en los dos últimos años a partir de estudios observacionales con seguimiento a largo plazo, han alertado acerca de importantes riesgos asociados con el uso de aprotinina que habrían pasado inadvertidos en los numerosos ensayos clínicos previos.

Argumentos en contra

En el año 2006 se publicó un amplio estudio observacional en el NEJM que demostró un riesgo aumentado de fracaso renal asociado con el uso de aprotinina a largo plazo. Este estudio provocó una alerta por parte de la FDA y la modificación de la ficha técnica del producto restringiéndose su uso.

Los mismos autores publicaron en 2007, en el JAMA, datos adicionales relacionando directamente el uso de aprotinina con un riesgo aumentado de muerte a los 5 años después de la cirugía.

Aunque algunos autores criticaron estos estudios (especialmente la naturaleza observacional de su diseño), cuestionado la validez de sus conclusiones, nuevos estudios publicados recientemente el NEJM aportan evidencia adicional, confirmando el riesgo asociado con el uso de aprotinina.

Recientemente, el estudio BART ha contribuido a despejar las dudas, al tratarse de un amplio ensayo clínico bien diseñado, independiente, con un seguimiento a largo plazo, orientado a evaluar también mortalidad y donde se establece la comparación directa entre dos tratamientos activos. Este ha debido ser interrumpido por las autoridades por razones de seguridad.

Aunque los resultados de este estudio estan aún por publicar, las evidencias de los daños que produce este fármaco parecen incuestionables, hasta tal punto que las autoridades reguladoras han decidido suspender su comercialización.