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Excelencia Clínica Boletín clínico, sanitario y social al servicio del Sistema Nacional de Salud


Español Vol. 2 nº 10 Noviembre 2009

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(Hospital de Sant Pau)

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English Vol. 2 nº 10 November 2009

Rincón de revisiones y guías

The Cochrane Collaboration

Las tiazidas a bajas dosis deberían ser la primera opción para el tratamiento de la hipertensión arterial en la mayoría de los pacientes

Según un estudio publicado recientemente en La Biblioteca Cochrane Plus, los diuréticos tiazídicos como fármacos de inicio, a bajas dosis, reducen la morbilidad y mortalidad; a altas dosis el efecto es menor, al igual que los beta bloqueantes. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y los calcioantagonistas pueden ser igualmente efectivos como los tiazídicos a bajas dosis, pero la evidencia no es sólida

Una de las decisiones más importantes que el médico debe realizar en la atención de un paciente con hipertensión arterial sistémica es el fármaco que debe seleccionar cómo primera opción. Esa elección debe estar sustentada en la mejor evidencia disponible para reducir los desenlaces clínicos relevantes: ictus, infarto del miocardio y mortalidad. Existen numerosas revisiones que señalan la efectividad de la terapia antihipertensiva, pero hacen énfasis en todas las clases de medicamentos antihipertensivos o efectividad de todas las variedades de ellos en grupos especiales (geriátricos). Cuando todos esos medicamentos son incluidos en una revisión, existe un supuesto que los beneficios de la reducción de la presión arterial son independientes del mecanismo por medio del cual es alcanzado ese efecto. Este supuesto no ha sido comprobado.

Recientemente se realizó una revisión sistemática Cochrane con los objetivos de cuantificar los beneficios y riesgos de los principales fármacos anti-hipertensivos de primera opción: tiazidas, beta-bloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueantes alfa (BA) y bloqueantes de los receptores II de la angiotensina (BRIIA) (Wright et al 2009). La estrategia de búsqueda incluyó Medline (1966 a junio 2008), EMBASE, CINHAL, el registro de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane, entre otros. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos, de al menos un año de duración, debían comparar una de las 6 principales clases de drogas con placebo o no medicación y más del 70% de los participantes deberían tener cifras de presión arterial mayor a 140/90 mmHg en el momento iniciar el estudio. Los desenlaces evaluados fueron mortalidad, ictus, enfermedad coronaria (EC), eventos cardiovasculares (ECV), reducción de la presión arterial sistólica y diastólica y retiro de pacientes debido a efectos adversos. La medida de riesgo fue el riesgo relativo (RR).

Los resultados muestran que las tiazidas a bajas dosis (8 ECA; 19.874 participantes) reducen la mortalidad (RR 0,89, IC 95%: 0,82 a 0,97); pero, en altas dosis (11 ECA; 19.839 participantes) la diferencia no fue significativa (RR 0,90, IC95%: 0,76 a 1,05). Los beta-bloqueantes (5 ECA) redujeron el ictus y los ECV, pero no así la EC y la mortalidad (RR 0,96, IC 95%: 0,86 a 1,07). Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (3 ECA) redujeron la mortalidad (RR 0,83, IC95%: 0,72 a 0,95), ictus, EC y los ECV. Los calcioantagonistas (1 ECA) redujeron el ictus y los ECV, pero no así la EC ni la mortalidad (RR 0,86, IC 95%: 0,68 a 1,09). No se encontraron estudios sobre los BA y BRIIA.

Los autores concluyen que las tiazidas a bajas dosis deberían ser la primera opción para el tratamiento de la hipertensión arterial en la mayoría de los pacientes. Debe añadirse además que son de bajo coste económico.

Referencias:

James M Wright, Vijaya M Musini. Fármacos de primera línea para la hipertensión (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD001841. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

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