¿Hay evidencia suficiente para tratar con tiotropio a pacientes con EPOC grado II?

Los resultados de un estudio publicado recientemente en The Lancet mostraron una mejoría en el promedio del volumen espirado forzado en el primer segundo (VEF₁) en pacientes con EPOC grado II tratados con tiotropio. Sin embargo, en la tasa de declinación del VEF₁ , que fue la variable primaria de medición, no se observó una disminución significativa

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud pública a escala mundial; se estima que será la tercera causa de muerte en el mundo en el 2020. Si bien los beneficios terapéuticos de los broncodilatadores, como los anticolinérgicos inhalados, están establecidos y existen recomendaciones para su uso, es poco lo que conocemos de los efectos terapéuticos de los fármacos en los grados tempranos de la EPOC.

UPLIFT (del ingles: The Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium) es un ensayo clínico aleatorizado, doble-ciego, placebo-controlado realizado en 487 centros de 37 países en los que participaron 5.993 pacientes. De éstos, en el momento de la aleatorización, 2.793 tenían un grado II de EPOC según GOLD (www.goldcopd.org), definido como un VEF1 en la espirometría realizada postbroncodilatador entre el 50% y 70% de su valor predicho. Finalmente, 1.384 recibieron tiotropio y 1.355 placebo, con un seguimiento de 4 años.

Bajo una visión optimista, el estudio mostró una mejoría del promedio del VEF₁ en los pacientes con GOLD II que inhalaron tiotropio. El estado de salud, medido por el Cuestionario Respiratorio de St George (SGRQ), fue significativamente mejor para el grupo con tiotropio en todas las mediciones comparado con su valor basal.

De manera menos optimista, UPLIFT no mostró beneficio en la reducción de la tasa de declinación del VEF₁ en el tiempo, su variable primaria de medición. La tasa de disminución del VEF₁ postbroncodilatador mostró un resultado significativo; sin embargo, quedan algunas dudas si este efecto terapéutico (reducción de 43 ml/año contra 49 ml/año) se traduce en otros resultados clínicamente relevantes.

Hubo una pequeña reducción de las exacerbaciones (alrededor de 12 menos por cada 100 pacientes al año), pero no en las exacerbaciones que ocasionaron hospitalización, ni en el número de días de hospitalización.

En ambos grupos el SGRQ disminuyó con el tiempo, sin diferencias estadísticamente significativas. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad, aunque estos resultados no fueron pre-especificados en el diseño de los ensayos. Otra limitación del estudio fue la alta tasa de abandonos (tiotropio 36,2% contra placebo 44,6%) principalmente por eventos adversos. Además, el 44% de los pacientes con placebo estaban recibiendo anticolinérgicos inhalados al inicio del estudio y aunque fueron suspendidos, esto deja algunas dudas de su efecto residual.

En los últimos años ha habido un cambio en el enfoque del tratamiento de la EPOC mirando más allá del VEF₁: ¿Qué afecta más a los pacientes? ¿Qué es lo que ellos consideran importante?

Hasta ahora se había utilizado el efecto del tratamiento farmacológico sobre la tasa de disminución de VEF₁ para evaluar la mejor opción de tratamiento. Mientras que para evaluar los resultados se ha considerado más apropiado la utilización de la reducción de las exacerbaciones y la disnea, la mejora de la calidad de vida y la actividad física del paciente. Es decir, ¿hacer que el paciente viva más o que tenga una mejor calidad de vida? El estudio UPLIFT es una buena ilustración de esto. Si bien no todas las variables primarias alcanzaron un beneficio funcional (por ejemplo, disminución de la declinación del VEF₁) en los pacientes que inhalaron tiotropio, el estatus general de salud y los síntomas mejoraron la condición de la enfermedad en los grados tempranos de la EPOC.