El tratamiento simultaneo de VIH y tuberculosis aumenta la supervivencia

El manejo del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con tuberculosis activa (TB) sigue siendo un tema controvertido, especialmente el momento de iniciar el TARGA

Uno de los aspectos en contra de iniciar la medicación de forma simultánea son las posibles interacciones farmacológicas, los efectos adversos, el número de comprimidos y el síndrome de reconstitución inmune. Sin embargo, hay datos recientes que apoyan el inicio precoz del TARGA para disminuir la morbilidad y mortalidad en pacientes infectados por VIH-1 con inmunosupresión importante.

Un estudio llevado a cabo por médicos españoles (J Acquir Immune Defic Syndr 2009;50:148-152) evaluó el efecto del inicio simultáneo sobre la supervivencia. Se recogieron datos de 6.934 pacientes infectados por VIH de 5 hospitales de Madrid (cohorte COMESEM) durante el periodo 1987-2004, diagnosticados de TB mediante métodos microbiológicos o histológicos después de 1996. Definieron el inicio de tratamiento simultáneo (TS) cuando el TARGA empezaba dentro de los dos primeros meses tras el tratamiento de la TB. Presentaron TB 1.217 pacientes (26,5%). 45% de ellos empezaron el TARGA de forma simultánea. Las características basales de ambos grupos fueron similares excepto por presentar una carga viral más alta los pacientes del grupo de tratamiento no simultaneo. El TS se asoció con una mejor supervivencia (RR=0,38, IC 95% 0,20-0,72, p= 0,003). En el análisis univariante la supervivencia también se asoció con el no uso de drogas por vía parenteral, el año del diagnóstico de la TB y de la infección por VIH (mejor cuando más tarde) y no haber presentado enfermedades definitorias de SIDA. Tras ajustar los datos por otras variables pronosticas en un análisis multivariante Cox, el TS siguió asociándose con una mejor supervivencia (RR=0,37, IC 95% 0,17-0,66, p= 0,0001).

Los resultados son coherentes con los observados en otros estudios publicados hasta el momento. En 2004, un estudio observacional retrospectivo que comparó la evolución en pacientes que iniciaron tratamiento para la TB en la era pre-TARGA versus en la era post-TARGA objetivó que la mitad de todos los nuevos eventos de SIDA y de muerte ocurrieron en los 2 primeros meses del inicio del tratamiento de la TB, de los cuales 1/3 de los pacientes tenían un recuento de linfocitos CD4 < 100 cel/mcl y solo un 15% presentaban CD4 por encima de esta cifra. El uso del TARGA también se asoció con un descenso significativo de los eventos antes descritos (J Infect Dis 2004;190(9):1670-6).

Recientemente, se han presentado los datos de un ensayo prospectivo randomizado realizado en el sur de África (SAPIT), con 645 pacientes infectados por VIH, baciloscopia de esputo positiva y recuento CD4<500 cel/mcl que fueron aleatorizados a iniciar el TARGA durante la terapia de TB (tratamiento integrado) o posponerlo tras completar la terapia de TB. El estudio se paró de forma precoz porque la mortalidad fue 55% menor en la rama de tratamiento integrado independientemente del recuento de CD4 (CROI 2009 Abstract 36a).