¿Cuál es el mejor tratamiento para la prevención secundaria del ICTUS?

El tratamiento con clopidogrel es tan eficaz como la combinación de dosis pequeñas de aspirina con dipiridamol (AAS-DLR) en la prevención secundaria del ictus y es más seguro

Esto es lo que muestra un ensayo clínico internacional (35 países) publicado recientemente en The New England Journal of Medicine (2008; 359 (12): 1238-1251.). En él se concluye que el AAS-DRL es igual de eficaz que el clopidogrel en la prevención secundaria del ictus, a expensas de un mayor número de hemorragias mayores, hemorragias intracraneales y abandonos por cefalea. Todo ello lleva a no recomendar el empleo de AAS-DLR como primera elección en la prevención secundaria del ictus.

Dicho ensayo fue aleatorizado, con ocultación de la secuencia de aleatorización, doble ciego y analizado por intención de tratar. Los investigadores reclutaron a 20.332 pacientes mayores de 55 años con ictus en los 90 días previos o entre 50 y 54 años, con ictus entre los 90 y 120 días previos si además presentaban 2 factores de riesgo vascular. 10.181 pacientes fueron aleatorizados a 25 +200 mg de AAS-DLR 2 veces/día y 10.151 a clopidogrel 75 mg 2 veces/día. El diseño es factorial 2x2 (telmisartán vs placebo) aunque esos resultados no se presentan en el artículo.

El tamaño muestral se calculó para demostrar una reducción del 13% en el RR (AAS-DLR frente al clopidogrel) para ictus con un poder del 82%. La media de seguimiento fue de 2,5 años, las características basales fueron similares en los dos grupos con una media de edad de 66,1 años y un 36% de mujeres.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la recurrencia de ictus, en mortalidad por cualquier causa, o en el resultado compuesto: ictus, infarto de miocardio o muerte por causas vasculares.

En cuanto a la seguridad, la hemorragia mayor fue más común en el grupo de AAS-DLR ( HR= 1,15; IC 95%: 1,00 a 1,32) al igual que la hemorragia intracraneal (HR= 1,42; IC 95%: 1,11 a 1,83). La cefalea fue el efecto adverso más frecuente en el grupo de AAS-DLR (30% vs 10%) lo que supuso una mayor discontinuación del tratamiento en este grupo.

Precedentes

Múltiples estudios han demostrado la eficacia de diferentes agentes antiplaquetarios en la prevención secundaria del ICTUS, entre los que se encuentran el clopidogrel, la aspirina y la combinación de dosis pequeñas de aspirina con dipiridamol de liberación retardada (AAS-DLR). En los estudios que comparan la aspirina con AAS-DLR se ha visto que la combinación es más eficaz que la aspirina sin que aumente el riesgo de sangrado. Por el contrario, la asociación de AAS y clopidogrel no es más eficaz que el clopidogrel e incrementa el riesgo de sangrado.