Aspirina como prevención primaria vascular: no en personas con diabetes tipo 2

A pesar de los resultados negativos de un reciente estudio, persiste la controversia sobre la prevención primaria de la enfermedad vascular con antiagregantes

Según un reciente estudio publicado en la revista JAMA (2008;300(18):2134-2141.), la aspirina no previene la progresión de la enfermedad vascular en personas con diabetes tipo 2. Diversas guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento con aspirina como estrategia de prevención primaria en personas con un riesgo vascular elevado o diabéticos a partir de los 40 años. Sin embargo, la recomendación sobre personas con diabetes está basada en resultados parciales de estudios que no mostraron un beneficio consistente.

El estudio JPAD (Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes), realizado en 163 centros de Japón, incluyó sólo a personas con diabetes tipo 2 y sin enfermedad vascular conocida. Un total de 1.262 participantes fueron asignados al azar a recibir, de forma abierta, aspirina a dosis de 81 a 100 mg al día, mientras que 1.277 participantes no recibieron tratamiento antiagregante. Los participantes, con una edad media de 65 años, tenían además hipertensión arterial (58%), cifras elevadas de colesterol (53%) o alguna complicación microvascular (57%) y fueron seguidos una media de 4,37 años. El estudio evaluó como resultado principal la progresión de la enfermedad vascular (un primer episodio de infarto agudo de miocardio, angina inestable, ictus transitorio o establecido, enfermedad vascular periférica o aórtica, muerte súbita o muerte por causa vascular). Los episodios hemorrágicos se evaluaron como resultado de seguridad del tratamiento.

La enfermedad vascular progresó en 68 participantes que recibieron aspirina (5,4%) y en 86 de los que no recibieron tratamiento antiagregante (6,7%), diferencia no estadísticamente significativa (p=0,16). El estudio tampoco mostró diferencias en ninguno de los componentes individuales de la enfermedad vascular a excepción de las muertes por causa cardiaca o cerebrovascular: 1 caso en el grupo que recibió aspirina y 10 en el grupo sin tratamiento antiagregante (p=0,0037). Los episodios de sangrado digestivo fueron más frecuentes con el tratamiento antiagregante.

El estudio analizó los resultados en las 1.363 personas mayores de 65 años que participaron. En este subgrupo de edad hubo un beneficio marginal pero significativo entre los que recibieron aspirina.

A pesar de la relevancia del estudio, éste tiene sus principales problemas en el poder estadístico y la generalización de los resultados. En primer lugar, la incidencia de eventos vasculares fue muy inferior a la prevista por los autores, que junto con el buen control de los factores de riesgo (tensión arterial, colesterol) pudo contribuir al escaso número de eventos del estudio y a reducir la capacidad para detectar cualquier diferencia. Finalmente, el perfil de riesgo vascular de la población japonesa difiere de la occidental, hecho que dificulta la aplicación de los resultados en nuestra población.

Otros tres grandes ensayos (ASCEND, ACCEPT-D y POPADAD) están actualmente investigando el papel de la aspirina como protección vascular en hasta 15.000 personas con diabetes.