Especial Premios a la Calidad

Entrevista a Nieves Ascunce, Directora del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama de Navarra

¿Cuáles son los principales elementos necesarios para poner en marcha un programa de detección precoz del cáncer de mama para toda una Comunidad?

El concepto de cribado como actividad sanitaria ha calado rápidamente en la sociedad durante el siglo XX y hoy está ampliamente aceptado. Puede ser una importante herramienta para disminuir el impacto en la población de determinadas enfermedades o problemas de salud, pero no siempre la detección precoz produce los beneficios esperados por lo que efectivamente, antes de tomar la decisión de implantar estos programas deben valorarse una serie de criterios o requisitos.

La enfermedad tiene que ser un problema de salud importante, tanto por su frecuencia como por su transcendencia, con una historia natural conocida y una fase presintomática identificable y de duración suficiente como para poder intervenir. Debe existir una prueba de cribado que sea simple, segura, fiable, válida y con un precio asequible, además de aceptable para la población a la que se dirige. Es necesario un acuerdo basado en la evidencia científica sobre el proceso diagnóstico a seguir en las personas con resultado positivo en la prueba de cribado y del tratamiento a seguir en las personas con diagnóstico definitivo, procesos que hay que realizar en el menor tiempo posible. Así mismo tiene que haber evidencia científica de la eficacia del programa de cribado en términos de reducción de la mortalidad o la morbilidad. El cáncer de mama cumple todos y cada uno de estos requisitos, y por tanto es un enfermedad susceptible de control mediante estos programas.

Aun cumpliéndose todos estos requisitos y por tanto existir la recomendación técnica de implantación, hay que asegurar que el programa será efectivo y obtendrá el beneficio esperado en nuestra población, para lo cual debe implantarse con garantía de viabilidad y continuidad asegurando los recursos suficientes y oportunos para que puedan realizarse todas las fases del proceso desde la detección hasta el tratamiento, con garantía de calidad. La evaluación continua será un elemento imprescindible desde el comienzo con la consiguiente necesidad de desarrollo de los sistemas de información oportunos.

¿Qué estrategias han llevado a cabo para conseguir una captación masiva a dicho programa? ¿Cuál es el mensaje fundamental que se le da a las mujeres para que participen en él?

Desde la fase de diseño del programa hace ya más de 20 años, la participación de las mujeres se consideró como un elemento clave para conseguir el impacto deseado. Los estudios realizados hasta el momento establecían como referencia una participación mínima del 70% para poder conseguir resultados significativos. Entonces las mujeres eran conscientes del problema del cáncer de mama pero desconocían las posibilidades de control que podíamos plantear. Su  sensibilización fue prioritaria y durante varios años se dedicó una parte importante del presupuesto a actividades de comunicación incluyendo la utilización de gran cantidad de soportes publicitarios.  Otro elemento clave fue la sensibilización de todos los profesionales sanitarios, más o menos relacionados con el tema (Atención Primaria y Especializada) con el objetivo de lanzar un único mensaje sobre el programa. Nuestro slogan fue “prevenir es curar”, mensaje que todavía se utiliza acompañándolo de información más completa sobre la eficacia de un diagnostico del tumor en estadios precoces y en consecuencia de la mayor posibilidad de curación de la enfermedad.

En segundo lugar aunque las propias mujeres siempre lo han destacado como el más importante, un factor decisivo ha sido la accesibilidad a la exploración. La incorporación de una unidad móvil y de los autobuses lanzadera que conectan cada localidad con esta unidad ha sido fundamental para asegurar la participación en áreas rurales.

A pesar de la altísima participación, ¿han conseguido identificar las razones por las que el 13% de la población diana no acude a los centros de cribado? ¿Qué estrategias habría que desarrollar con ellas?

En algunos estudios que se realizaron, se señalaba el miedo a la exploración y a sus resultados como una causa de no participación. Son mujeres que o bien por no confiar en el método o por no considerar la detección precoz como una forma de control, no quieren realizarse la prueba. En este caso, la colaboración de los médicos de atención primaria y el ejemplo de otras mujeres es lo que puede hacerles cambiar de opinión. Otro grupo de mujeres informan de que aunque no participan en el programa sí que se realizan mamografías (otros seguros médicos, consultas privadas etc.). De alguna forma también estarían controladas, por lo que en todo caso sólo podemos seguir ofertándoles el servicio para que en caso de que decidan venir, lo puedan hacer.

Por ultimo hay un subgrupo de mujeres que por problemas administrativos no llegan a recibir nuestra citación (errores o cambios de domicilio no notificados, entradas o salidas a la región etc). Intentamos actualizar y depurar nuestros datos pero en estos casos son las propias mujeres las que deben comunicarnos estas incidencias. 

De cualquier forma hay que entender que la mujer es la que libremente decide o no participar. Nuestra obligación es facilitarle la información necesaria para que decida participar o no, y en caso de que no lo haga, respetar su decisión.

¿Cuáles son las principales debilidades del proyecto?

Un programa de cribado exige la garantía en todo momento de perfecto funcionamiento y a alto rendimiento de los diferentes equipos, más en el caso de la nueva tecnología digital y la perfecta coordinación de todo el personal que interviene. Cualquier desajuste por pequeño que sea, podría impedir la realización de la exploración y anulación de la cita correspondiente con el consiguiente perjuicio para la mujer. Evitar que se produzcan estos desajustes implica un esfuerzo continuo de planificación, coordinación y resolución inmediata de cualquier incidencia, lo que requiere disponibilidad permanente de profesionales que los puedan solventar.

Además el beneficio esperado no se puede conseguir si no se asegura el seguimiento completo de los casos detectados lo que implica la coordinación con los diferentes niveles asistenciales, que en ocasiones resulta complicado de lograr.

¿Cuáles son las principales fortalezas?

La principal fortaleza del proyecto son las propias mujeres de Navarra. Han entendido que la mamografía puede llegar a ser un efectivo medio de control de la enfermedad y con su participación han hecho posible el proyecto y sus resultados. La alta participación obtenida desde los primeros tiempos hace que la capacidad de impacto del mismo sea muy alta.

En segundo lugar destacaría el trabajo de todos los profesionales que desarrollan su actividad en el servicio (Especialistas de Salud Pública, Radiólogos, Técnicos de Información, Personal de Enfermería, Técnicos de Radiología y Personal administrativo. Sin ellos nunca hubiera sido posible obtener los resultados que estamos presentando, lo mismo que sin la colaboración de las Unidades de Mama del Complejo Hospitalario de Navarra  donde se realiza la confirmación diagnóstica y tratamiento de los casos detectados. Aun pudiéndose considerar una debilidad teórica de este tipo de procesos, en la práctica entre todos se ha logrado diagnosticar los tumores en un estadio tal que mediante la aplicación de los oportunos tratamientos se modifique su historia natural con la consiguiente mejora de pronóstico.

Y por último la demostración del efecto perseguido, la disminución de la mortalidad por cáncer de mama en Navarra. La incidencia del tumor sigue aumentando pero con este proyecto hemos conseguido disminuir su mortalidad. 

Retos en la lucha contra el cáncer de mama en España.

El cribado en España está ampliamente extendido. Según los resultados ofrecidos por la Red de Programas Españoles de cribado, más de 5 millones de mujeres están incluidas en programas de cribado poblacional. Los programas son diferentes en algunos aspectos pero razonablemente homogéneos en las cuestiones fundamentales. Los indicadores que tanto individualmente como de forma agregada se presentan, son acordes con las referencias que las guías europeas de calidad recomiendan por lo que es de esperar que se produzca una significativa disminución de mortalidad en el conjunto de España.  El mayor reto en este aspecto sería conseguir sistemas de información que aunque diferentes fueran interoperables para conseguir una mayor y mejor evaluación conjunta.

La extensión de los programas a otros grupos de edad, la introducción de nuevos test de cribado etc, serán decisiones que habrá que tomarlas de acuerdo a las nuevas evidencias científicas que vayan surgiendo. La capacidad de innovación y la asunción de estas nuevas evidencias constituirán nuevos retos para el funcionamiento y desarrollo de los programas actualmente en marcha.

El control del cáncer de mama exige, además de su detección precoz, la garantía de aplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de calidad en un tiempo oportuno. El desarrollo de unidades de mama de carácter multidisciplinar y su dotación con los recursos necesarios para su correcto funcionamiento es algo que debe considerarse también prioritario. La coordinación entre la detección y el diagnostico y tratamiento será clave para la obtención del beneficio esperado.

Una cuestión que no puede dejarse pasar es la asunción de los efectos secundarios inherentes a las actividades de cribado (falsos positivos, sobrediagnósticos etc). Aun admitiendo que se producirán, el reto estriba en desarrollar programas de control de calidad que posibiliten el desarrollo de la actividad con el mínimo efecto negativo. En este sentido, la identificación de marcadores moleculares que puedan predecir la agresividad del tumor detectado permitiría individualizar los tratamientos e incluso evitar sobretratamientos que en este momento pueden producirse.